Datos Farmacia

Código de Cliente


Nombre Comercial de la Farmacia (requerido)

Calle (requerido)

Número (requerido)

Código Postal (requerido)

Localidad (requerido)

Provincia (requerido)

Teléfono (requerido)

Persona de Contacto (requerido)





 

Datos Solicitud

Nombre del Delegado (requerido)

Teléfono del Delegado (requerido)

Correo electrónico (requerido)


Fecha Solicitud (requerido)

 



Rellenar si la farmacia requiere un día concreto de instalación (opcional)

Fecha Instalación



 

A Diseñar...

Medidas (requeridos)

metros ancho metros alto


Material (requerido)

Diseño (requerido)

 

Foto

 



Observaciones

Colección 2020