logo Faes Farma

    Datos Cliente

    Código Cliente (requerido)


    Nombre Comercial de la Farmacia (requerido)

    Calle (requerido)

    Número (requerido)

    Código Postal (requerido)

    Localidad (requerido)

    Provincia (requerido)

    Teléfono (requerido)

    Persona de Contacto (requerido)





    .

    Datos Acción

    Nombre Visitador (requerido)

    Teléfono Visitador (requerido)

    Correo electrónico (requerido)


    Fecha Solicitud (requerido)

    Fecha Instalación (Rellenar solo si la farmacia solicita un día concreto de instalación)



    Medidas (requeridos)

    metros ancho metros alto


    Material (requerido)

    Diseño (requerido)

    Foto

    Observaciones