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    Datos Cliente

    Código Cliente (requerido)


    Nombre Comercial de la Farmacia (requerido)

    Calle (requerido)

    Número (requerido)

    Código Postal (requerido)

    Localidad (requerido)

    Provincia (requerido)

    Teléfono (requerido)

    Persona de Contacto (requerido)





    .

    Datos del Solicitante

    Nombre Visitador (requerido)

    Teléfono Visitador (requerido)

    Correo electrónico (requerido)





    .

    Datos Acción

    Tipo de Acción: (requerido)


    Fecha Solicitud (requerido)

    Fecha Instalación (Rellenar solo si la farmacia solicita un día concreto de instalación)



    Medidas (requeridos)

    metros ancho metros alto

    Confirmar la orientación del diseño (requerido) Esto sirve para confirmar que las medidas ancho y alto estén bien indicadas


    Material (requerido)

    Diseño (requerido)

    Diseño (requerido)

    Foto

    Observaciones