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    Datos Cliente

    Código Cliente (requerido)


    Nombre Comercial de la Farmacia (requerido)

    Calle (requerido)

    Número (requerido)

    Código Postal (requerido)

    Localidad (requerido)

    Provincia (requerido)

    Teléfono (requerido)

    Persona de Contacto (requerido)







    Datos del Solicitante

    Nombre Visitador (requerido)

    Teléfono Visitador (requerido)

    Correo electrónico (requerido)







    Datos Acción

    Tipo de Acción: (requerido)


    Fecha Solicitud (requerido)

    Fecha Instalación (Rellenar solo si la farmacia solicita un día concreto de instalación)


    Formato y medidas

    Formato/Orientación (requerido) Esto sirve para confirmar que las medidas ancho y alto estén bien indicadas

    Medida ancho (cm) (requerido) Medida alto (cm) (requerido)


    Diseño y soporte


    Material (requerido) El uso del vinilo interior o exterior NO LO CONDICIONA EL ESTAR DENTRO de la farmacia. En caso de dudas, ver imagen explicativa.

    Diseño (requerido)

    Diseño (requerido)

    Foto

    Observaciones


    Escribir en el campo observaciones las MEDIDAS ESPECIALES.




    NOTA: Si no aparece el botón enviar, revisa la orientación y las medidas ancho x alto.